レンタル導入お申し込み

このたびは、レンタル洗浄便座「快けつレンタ郎」ウェブサイトにアクセスいただき誠にありがとうございます。
こちらは、レンタル洗浄便座「快けつレンタ郎」のレンタル導入専用のお申し込みページとなります。また、お申し込みにつきましては下記フォームはもとより、お電話・FAXでもお受けしておりますのでお気軽にお問い合せください。

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レンタル導入お申し込みフォーム

レンタル導入お申し込みはこちらのフォームをご利用ください。折り返し、丸六住宅株式会社よりご案内をお送りいたします。

*印の項目は必ずご入力ください。

法人名	例: 丸六住宅株式会社
部署名	例: 営業部
お名前・ご担当者名 *	例: 快決 恋太郎
お名前（ふりがな） *	(全角かな) 例: かいけつ れんたろう
郵便番号 *	(半角英数字) 例: 871-0021
ご住所 *	例: 大分県中津市沖代町1-2-16
E-mail *	(半角英数字) 例: xxxx@xxxx.xxxx.ne.jp
電話番号 *	(半角数字) 例: 0979-22-2412
FAX番号	(半角数字) 例: 0979-22-2387
ご所有物件について
●建物戸数	1K、1R、1DK、1LDKタイプ戸数 (半角数字) 2K、2DK、2LDKタイプ戸数 3K、3DK、3LDKタイプ戸数 4K、4DK、4LDK以上タイプ戸数
●建物名称
●所在地	郵便番号 (半角数字) 例: 871-0021 ご住所 例: 大分県中津市沖代町1-2-16
●トイレ内のコンセント	有　　 無
備考欄
同一所在地へのお取り付けが5台未満の場合、若干の工事料金が発生いたします。 詳細につきましてはお問い合せください。
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